Syndrome de Cushing

Définition

Le syndrome de Cushing est une maladie endocrinienne provoquée par une exposition prolongée et excessive au cortisol, une hormone produite par les glandes surrénales (situées au-dessus des reins). Le cortisol, souvent appelé « hormone du stress », joue un rôle essentiel dans la régulation du métabolisme des sucres, des graisses, de la pression artérielle et de la réponse inflammatoire.

En temps normal, la production de cortisol est finement régulée par un axe hormonal impliquant l'hypothalamus, l'hypophyse et les surrénales (axe corticotrope). Dans le syndrome de Cushing, cette régulation est perturbée : le cortisol est sécrété en excès, soit par une cause interne à l'organisme (tumeur), soit par la prise prolongée de médicaments corticoïdes. Cet excès chronique entraîne des modifications profondes du métabolisme et de l'apparence physique.

Il s'agit d'une pathologie rare dans sa forme endogène (2 à 3 cas par million d'habitants par an), mais le Cushing iatrogène (lié aux corticoïdes médicamenteux) est nettement plus fréquent. La spécialité médicale référente est l'endocrinologie.

Symptômes

Le syndrome de Cushing se manifeste par un ensemble de signes caractéristiques qui s'installent progressivement sur plusieurs mois, rendant parfois le diagnostic difficile au début :

• Prise de poids faciotronculaire : le tissu graisseux se redistribue au niveau du visage, du cou et de l'abdomen, tandis que les membres restent fins, voire s'amincissent par fonte musculaire.
• Visage lunaire : le visage devient rond, rouge et bouffi — c'est l'un des signes les plus reconnaissables.
• Vergetures pourpres : larges (supérieures à 1 cm), violacées, elles apparaissent sur l'abdomen, les cuisses et les bras, à distinguer des vergetures blanches banales.
• Fragilité cutanée : peau fine, ecchymoses faciles au moindre choc, cicatrisation lente.
• Hypertension artérielle souvent résistante aux traitements habituels.
• Diabète ou intolérance au glucose liés à l'effet hyperglycémiant du cortisol.
• Faiblesse musculaire proximale : difficulté à monter les escaliers, à se relever d'une chaise.
• Troubles psychologiques : anxiété, dépression, irritabilité, troubles du sommeil.
• Ostéoporose avec risque de fractures, même chez le sujet jeune.
• Troubles hormonaux : irrégularités menstruelles chez la femme, baisse de la libido, hirsutisme.

Signes d'alerte : une prise de poids inexpliquée associée à des vergetures pourpres, une hypertension et un diabète récents chez un sujet jeune doivent faire évoquer le diagnostic.

Causes et facteurs de risque

L'excès de cortisol peut avoir trois origines principales :

• La maladie de Cushing (cause la plus fréquente des formes endogènes, ~70 %) : un adénome (tumeur bénigne) de l'hypophyse sécrète un excès d'ACTH, l'hormone qui stimule les surrénales. Elle touche davantage les femmes entre 20 et 50 ans.
• Les tumeurs surrénaliennes : un adénome ou plus rarement un corticosurrénalome (tumeur maligne) produit directement du cortisol en excès, indépendamment de l'hypophyse.
• La corticothérapie prolongée (Cushing iatrogène) : c'est la cause la plus fréquente toutes formes confondues. La prise au long cours de corticoïdes (prednisone, prednisolone, dexaméthasone) pour traiter des maladies inflammatoires ou auto-immunes reproduit les effets d'un excès de cortisol endogène.

Plus rarement, une sécrétion ectopique d'ACTH par une tumeur extra-hypophysaire (poumon, thymus, pancréas) peut être en cause.

Facteur modifiable : la durée et la dose d'une corticothérapie.
Facteurs non modifiables : la prédisposition aux adénomes hypophysaires ou surrénaliens.

Diagnostic

Le diagnostic du syndrome de Cushing se déroule en deux étapes : confirmer l'excès de cortisol, puis en identifier la cause.

1. Confirmer l'hypercortisolisme :

• Cortisol libre urinaire des 24 heures (CLU) : un taux élevé sur plusieurs recueils est très évocateur.
• Test de freinage minute à la dexaméthasone : on administre 1 mg de dexaméthasone le soir ; un cortisol matinal qui ne s'abaisse pas confirme l'anomalie de régulation.
• Cortisol salivaire à minuit : normalement très bas la nuit, il reste élevé dans le syndrome de Cushing.

2. Identifier la cause :

• Dosage de l'ACTH : un taux bas oriente vers une cause surrénalienne ; un taux normal ou élevé vers une origine hypophysaire ou ectopique.
• IRM hypophysaire : pour visualiser un éventuel adénome.
• Scanner des surrénales : pour rechercher une tumeur surrénalienne.
• Cathétérisme des sinus pétreux en cas de doute entre origine hypophysaire et ectopique.

Le spécialiste à consulter est un endocrinologue, idéalement dans un centre de référence des maladies rares de la surrénale (réseau FIRENDO, selon la HAS).

Traitement

L'objectif est de normaliser le taux de cortisol tout en traitant la cause sous-jacente.

Traitement chirurgical (première intention) :

• Adénomectomie hypophysaire par voie transsphénoïdale : en cas de maladie de Cushing, le chirurgien retire l'adénome par les voies nasales. Le taux de guérison atteint 70 à 90 % dans les centres spécialisés.
• Surrénalectomie : ablation de la surrénale tumorale en cas de tumeur surrénalienne, le plus souvent par cœlioscopie.

Traitements médicamenteux (anticortisoliques) :

• Kétoconazole et métyrapone : inhibent la synthèse du cortisol. Utilisés en préparation à la chirurgie ou en cas de contre-indication opératoire.
• Osilodrostat, pasireotide : options plus récentes dans les formes réfractaires.

Cushing iatrogène : le traitement repose sur un sevrage progressif et encadré des corticoïdes, jamais brutal, sous peine d'insuffisance surrénalienne aiguë.

Suivi à long terme : surveillance du cortisol, de la glycémie, de la pression artérielle, de la densité osseuse et de l'état psychologique. Une supplémentation en hydrocortisone peut être nécessaire temporairement après la chirurgie, le temps que l'axe corticotrope récupère.

Prévention

• Prescription raisonnée des corticoïdes : utiliser la dose minimale efficace pour la durée la plus courte possible, conformément aux recommandations de l'ANSM.
• Surveillance régulière des patients sous corticothérapie prolongée : poids, glycémie, tension artérielle, densité osseuse.
• Ne jamais interrompre brutalement un traitement corticoïde prolongé : toujours suivre un schéma de décroissance progressive prescrit par le médecin.
• Éducation thérapeutique : informer les patients sous corticoïdes des risques et des signes à surveiller.

Il n'existe pas de prévention spécifique pour les formes endogènes (adénomes), qui ne sont pas prévisibles.

Quand consulter en urgence

Le syndrome de Cushing n'est généralement pas une urgence vitale immédiate, mais certaines situations nécessitent une prise en charge rapide :

• Arrêt brutal des corticoïdes avec malaise, fatigue intense, hypotension, nausées, douleurs abdominales → suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë, une urgence vitale. Appelez le 15 (SAMU).
• Hypertension artérielle sévère avec céphalées violentes, troubles visuels ou douleur thoracique.
• Confusion, idées suicidaires ou troubles psychiatriques aigus liés à l'hypercortisolisme.
• Fracture spontanée évocatrice d'une ostéoporose sévère.

En dehors de l'urgence, consultez votre médecin traitant devant toute association inhabituelle de prise de poids, hypertension et diabète, surtout si vous prenez des corticoïdes au long cours.

Questions fréquentes

Quelle est la différence entre le syndrome de Cushing et la maladie de Cushing ?

Le syndrome de Cushing est le terme général qui désigne l'ensemble des manifestations liées à un excès de cortisol, quelle qu'en soit la cause. La maladie de Cushing est une forme particulière du syndrome, causée spécifiquement par un adénome de l'hypophyse sécrétant trop d'ACTH. La maladie de Cushing représente environ 70 % des cas de syndrome de Cushing endogène.

Peut-on guérir du syndrome de Cushing ?

Oui, dans la majorité des cas. Lorsque la chirurgie parvient à retirer complètement la tumeur responsable, la guérison est obtenue dans 70 à 90 % des cas. Pour le Cushing iatrogène, un sevrage progressif bien conduit permet un retour à la normale. Toutefois, certaines conséquences (ostéoporose, diabète) peuvent persister et nécessiter un suivi prolongé. Des récidives sont possibles et justifient une surveillance au long cours.

Les corticoïdes en crème ou inhalés peuvent-ils provoquer un syndrome de Cushing ?

C'est rare mais possible, notamment en cas d'utilisation prolongée de dermocorticoïdes puissants sur de grandes surfaces ou de corticoïdes inhalés à fortes doses. Le risque est bien inférieur à celui des corticoïdes oraux, mais il ne doit pas être négligé, en particulier chez l'enfant. Respectez toujours la durée et la posologie prescrites par votre médecin.