Tuberculose

Définition

La tuberculose (Tuberculosis, codes CIM-10 : A15-A19 ; CIM-11 : 2072728114) est une maladie infectieuse causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis, également appelée bacille de Koch. Elle touche principalement les poumons (tuberculose pulmonaire), mais peut atteindre d'autres organes : ganglions, os, reins, méninges.

Le mécanisme est le suivant : après inhalation de gouttelettes contaminées émises par une personne malade (transmission aéroportée), le bacille se loge dans les alvéoles pulmonaires. Le système immunitaire forme alors un granulome pour contenir l'infection. Chez la majorité des personnes, la bactérie reste dormante : c'est l'infection tuberculeuse latente. Chez environ 10 % des personnes infectées — davantage en cas d'immunodépression —, la bactérie se réactive et provoque une tuberculose active, ou tuberculose maladie.

En France, on recense environ 4 700 cas par an, avec une concentration en Île-de-France et en Guyane. À l'échelle mondiale, la tuberculose reste l'une des maladies infectieuses les plus meurtrières selon l'OMS.

Symptômes

La tuberculose pulmonaire active se manifeste par des signes d'installation progressive, souvent sur plusieurs semaines :

• Toux chronique persistante depuis plus de 3 semaines, parfois productive
• Hémoptysie (expectoration sanglante), signe d'alerte majeur
• Fièvre modérée, souvent vespérale (en fin de journée)
• Sueurs nocturnes abondantes, trempant les draps
• Amaigrissement involontaire et perte d'appétit
• Fatigue persistante et inhabituelle
• Douleurs thoraciques, notamment à l'inspiration profonde
• Frissons accompagnant les épisodes fébriles

Évolution : sans traitement, la maladie s'aggrave progressivement avec destruction du tissu pulmonaire, risque de dissémination à d'autres organes et contagiosité prolongée. Les formes extrapulmonaires (ganglionnaire, osseuse, méningée) présentent des symptômes spécifiques selon la localisation.

Causes et facteurs de risque

L'agent responsable est Mycobacterium tuberculosis. La contamination se fait exclusivement par voie aérienne : un malade atteint de tuberculose pulmonaire active émet des microgouttelettes infectieuses en toussant, en parlant ou en éternuant.

Facteurs de risque non modifiables

• Immunodépression : infection par le VIH (risque multiplié par 20), traitements immunosuppresseurs, diabète non contrôlé
• Âge : nourrissons et personnes âgées sont plus vulnérables
• Origine géographique : naissance ou séjour prolongé en zone de forte endémie (Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est)

Facteurs de risque modifiables

• Promiscuité : logements surpeuplés, hébergements collectifs, milieu carcéral
• Précarité sociale et difficultés d'accès aux soins
• Tabagisme et dénutrition, qui affaiblissent les défenses pulmonaires
• Alcoolisme chronique

Diagnostic

Le diagnostic de tuberculose repose sur un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques et microbiologiques. Il relève du pneumologue ou de l'infectiologue.

Examens d'imagerie

La radiographie du thorax est l'examen de première intention. Elle peut révéler des infiltrats, des cavernes ou des adénopathies médiastinales évocateurs.

Examens microbiologiques

• Examen direct des crachats avec coloration de Ziehl-Neelsen : recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR). Résultat en quelques heures.
• Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen : examen de référence, mais résultat en 3 à 6 semaines en raison de la croissance lente du bacille.
• PCR (amplification génique) : résultat rapide (24-48 h), permet aussi de détecter des résistances aux antibiotiques.

Tests immunologiques

• Test Mantoux (intradermoréaction à la tuberculine / IDR) : injection intradermique, lecture à 72 heures.
• Quantiféron (test IGRA) : prise de sang mesurant la réponse immunitaire, non influencé par le BCG.

Ces tests immunologiques détectent l'infection tuberculeuse mais ne distinguent pas à eux seuls une infection latente d'une tuberculose active.

Traitement

Le traitement de la tuberculose active est standardisé et prolongé, conformément aux recommandations de la HAS et de l'OMS.

Traitement de référence

Le protocole standard dure 6 mois et comprend deux phases :

1. Phase d'attaque (2 mois) : quadrithérapie associant isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol.
2. Phase d'entretien (4 mois) : bithérapie par isoniazide et rifampicine.

En cas de résistance

Les tuberculoses multirésistantes nécessitent des schémas prolongés (12 à 20 mois) incluant des molécules de deuxième ligne : éthionamide, cyclosérine, acide para-aminosalicylique, capréomycine ou viomycine. Ces traitements sont gérés dans des centres spécialisés.

Suivi

• Observance stricte : l'interruption prématurée du traitement favorise l'apparition de résistances. Un traitement directement observé (DOT) peut être proposé.
• Surveillance hépatique régulière (toxicité de l'isoniazide et du pyrazinamide).
• Contrôles bactériologiques et radiologiques à 2 mois et en fin de traitement.
• Déclaration obligatoire auprès de l'ARS.

Prévention

Vaccination BCG

Depuis 2007, la vaccination par le BCG n'est plus obligatoire en France mais reste fortement recommandée dès la naissance pour les enfants à risque élevé (nés ou ayant un parent originaire de zone endémique, vivant en Île-de-France ou en Guyane). Elle protège surtout contre les formes graves de l'enfant (méningite tuberculeuse, miliaire).

Dépistage des contacts

Autour de chaque cas déclaré, une enquête de dépistage est organisée par le CLAT (Centre de lutte antituberculeuse) pour identifier et traiter les personnes infectées.

Traitement de l'infection latente

Les personnes infectées mais non malades peuvent bénéficier d'un traitement préventif (isoniazide pendant 9 mois ou association isoniazide-rifampicine pendant 3 mois) afin de réduire le risque d'évolution vers la tuberculose active.

Mesures collectives

• Isolement respiratoire des patients contagieux en milieu hospitalier
• Aération des locaux collectifs
• Dépistage ciblé dans les populations à risque (migrants, personnes en situation de précarité)

Quand consulter en urgence

• Hémoptysie abondante (crachats de sang en quantité importante) : risque hémorragique vital
• Détresse respiratoire : essoufflement intense, lèvres bleutées, impossibilité de parler
• Fièvre élevée avec altération de l'état général chez une personne immunodéprimée
• Signes neurologiques (céphalées violentes, raideur de nuque, confusion) évoquant une méningite tuberculeuse

En dehors de l'urgence, consultez votre médecin traitant devant toute toux persistant plus de 3 semaines, surtout si elle s'accompagne de fièvre, de sueurs nocturnes ou d'amaigrissement. Il vous orientera vers un pneumologue ou un service d'infectiologie.

Questions fréquentes

La tuberculose est-elle encore présente en France ?

Oui. Avec environ 4 700 cas diagnostiqués chaque année, la tuberculose n'a pas disparu en France. Elle touche plus particulièrement l'Île-de-France, la Guyane et les populations en situation de précarité. La France est considérée comme un pays à faible incidence, mais la vigilance reste nécessaire. Tout cas diagnostiqué fait l'objet d'une déclaration obligatoire et d'une enquête autour du cas.

Peut-on guérir complètement de la tuberculose ?

Oui, la tuberculose se guérit dans la grande majorité des cas grâce au traitement antibiotique de 6 mois, à condition de le suivre intégralement sans interruption. L'observance est le facteur clé de la guérison. Un arrêt prématuré expose au risque de rechute et d'apparition de bacilles résistants, rendant le traitement beaucoup plus complexe et prolongé.

Mon test tuberculinique (IDR) est positif : suis-je malade ?

Pas nécessairement. Un test Mantoux ou un Quantiféron positif signifie que votre système immunitaire a rencontré le bacille de Koch, mais cela ne veut pas dire que vous avez une tuberculose active. Il peut s'agir d'une infection tuberculeuse latente, non contagieuse. Votre médecin complétera le bilan par une radiographie thoracique et, si nécessaire, un examen des crachats pour déterminer si un traitement curatif ou préventif est indiqué.