Mélanome

Définition

Le mélanome (Melanoma malignum, code CIM-10 : C43.9, CIM-11 : 625791806) est un cancer cutané qui se développe à partir des mélanocytes, les cellules responsables de la production de mélanine, le pigment qui colore la peau. Contrairement aux carcinomes cutanés, plus fréquents mais moins agressifs, le mélanome possède un potentiel métastatique élevé : les cellules cancéreuses peuvent migrer via le système lymphatique ou sanguin vers d'autres organes (poumons, foie, cerveau, os).

Avec environ 15 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année en France, son incidence a triplé en trente ans, principalement en raison de l'évolution des comportements vis-à-vis de l'exposition solaire. Détecté à un stade précoce, le mélanome se guérit dans plus de 90 % des cas grâce à une simple exérèse chirurgicale. En revanche, un diagnostic tardif engage un pronostic beaucoup plus réservé, ce qui fait de la détection précoce un enjeu majeur de santé publique.

Le mélanome relève des spécialités de dermatologie et d'oncologie.

Symptômes

Le mélanome se manifeste le plus souvent par l'apparition d'une lésion pigmentée nouvelle ou par la modification d'un grain de beauté préexistant. La règle ABCDE, recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS), permet de repérer les signes d'alerte :

• A — Asymétrie : la lésion n'est pas ronde ni ovale ; une moitié ne ressemble pas à l'autre.
• B — Bords irréguliers : les contours sont dentelés, encochés ou mal délimités.
• C — Couleur inhomogène : plusieurs teintes coexistent (brun, noir, rouge, blanc, bleu) au sein de la même lésion.
• D — Diamètre supérieur à 6 mm : la lésion dépasse la taille d'une gomme de crayon.
• E — Évolution rapide : modification de taille, de forme, de couleur ou de relief en quelques semaines à quelques mois.

D'autres signes doivent alerter : un grain de beauté qui saigne spontanément, qui démange, qui s'ulcère ou qui forme une croûte persistante. Le mélanome peut aussi apparaître sur des zones peu exposées au soleil (plantes des pieds, ongles, muqueuses), sous une forme plus difficile à identifier.

Causes et facteurs de risque

Le mélanome résulte de dommages accumulés sur l'ADN des mélanocytes, principalement causés par les rayons ultraviolets. On distingue des facteurs modifiables et non modifiables :

Facteurs modifiables

• Exposition aux UV : les coups de soleil, surtout dans l'enfance, et l'exposition intermittente et intense augmentent considérablement le risque.
• Cabines de bronzage : classées cancérogènes certains (groupe 1) par l'OMS/CIRC, elles sont interdites à la vente aux particuliers en France depuis 2016.

Facteurs non modifiables

• Phototype clair : peau claire, cheveux roux ou blonds, yeux clairs, tendance aux coups de soleil.
• Nombre élevé de nævi : plus de 50 grains de beauté ou présence de nævi atypiques (dysplasiques).
• Antécédents familiaux : environ 10 % des mélanomes surviennent dans un contexte familial, parfois liés à des mutations des gènes CDKN2A ou CDK4.
• Antécédent personnel de mélanome : le risque de second mélanome est multiplié par huit.
• Immunodépression : les patients transplantés ou sous immunosuppresseurs sont davantage exposés.

Diagnostic

Le diagnostic du mélanome repose sur un parcours en plusieurs étapes, coordonné par le dermatologue :

• Examen clinique et dermoscopie : le dermatologue examine la lésion suspecte à l'aide d'un dermatoscope, un appareil optique qui permet d'observer les structures pigmentées invisibles à l'œil nu et d'évaluer les critères ABCDE avec précision.
• Exérèse diagnostique : toute lésion suspecte est retirée chirurgicalement en totalité et adressée en anatomopathologie. L'examen histologique confirme le diagnostic et détermine l'indice de Breslow (épaisseur tumorale), principal facteur pronostique.
• Bilan d'extension : pour les mélanomes d'épaisseur significative (Breslow > 1 mm), un bilan complémentaire est réalisé : technique du ganglion sentinelle, scanner thoraco-abdomino-pelvien, TEP-scanner, et éventuellement IRM cérébrale, afin de rechercher d'éventuelles métastases.
• Analyse moléculaire : la recherche de la mutation BRAF V600 est systématique au stade métastatique, car elle conditionne l'accès aux thérapies ciblées.

Traitement

La stratégie thérapeutique dépend du stade de la maladie. Elle est définie en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), conformément aux recommandations de la HAS et de l'Institut national du cancer (INCa).

Chirurgie

L'exérèse chirurgicale élargie constitue le traitement de référence. Les marges de sécurité varient de 1 à 2 cm selon l'épaisseur de la tumeur. À un stade précoce, cette intervention est souvent suffisante pour obtenir la guérison.

Immunothérapie

Pour les mélanomes avancés ou métastatiques, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (anti-PD1 : nivolumab, pembrolizumab) ont révolutionné le pronostic. Ils réactivent la réponse immunitaire du patient contre les cellules tumorales. L'immunothérapie est également utilisée en traitement adjuvant (après chirurgie) pour réduire le risque de récidive dans les stades III.

Thérapies ciblées

Chez les patients porteurs d'une mutation BRAF (environ 50 % des mélanomes), l'association d'un anti-BRAF (vemurafenib, dabrafenib) et d'un anti-MEK offre des taux de réponse élevés.

Autres traitements

Selon le contexte clinique, d'autres molécules peuvent être utilisées : dacarbazine, paclitaxel, docétaxel, bevacizumab, lomustine, bléomycine, hydroxyurée, actinomycine D ou procarbazine. La radiothérapie intervient principalement pour le traitement des métastases cérébrales ou osseuses.

Prévention

La prévention du mélanome repose sur la réduction de l'exposition aux ultraviolets et la surveillance cutanée régulière :

• Protection solaire : appliquer une crème SPF50+ à large spectre (UVA/UVB), renouvelée toutes les deux heures et après chaque baignade. Privilégier les vêtements couvrants, le chapeau à larges bords et les lunettes de soleil.
• Éviter les heures d'ensoleillement maximal : entre 12 h et 16 h en été.
• Proscrire les cabines de bronzage.
• Protéger particulièrement les enfants : les coups de soleil avant 15 ans doublent le risque de mélanome à l'âge adulte.
• Auto-surveillance : examiner l'ensemble de sa peau (y compris le cuir chevelu, les espaces entre les orteils et les ongles) tous les trois mois selon la méthode recommandée par l'Assurance Maladie.
• Dépistage dermatologique : consultation annuelle chez le dermatologue, en particulier pour les personnes à risque. La journée nationale de dépistage gratuit est organisée chaque année par le Syndicat national des dermatologues.

Quand consulter en urgence

Le mélanome est une urgence diagnostique. Consultez un dermatologue dans les meilleurs délais si :

• Un grain de beauté change rapidement de taille, de forme ou de couleur.
• Une lésion pigmentée saigne, s'ulcère ou ne cicatrise pas.
• Un nouveau grain de beauté apparaît à l'âge adulte avec un aspect atypique.

Appelez le 15 (SAMU) ou rendez-vous aux urgences si un mélanome déjà diagnostiqué s'accompagne de symptômes neurologiques soudains (maux de tête violents, confusion, troubles de la vision, convulsions), d'une détresse respiratoire ou de douleurs abdominales intenses — ces signes peuvent indiquer une complication métastatique nécessitant une prise en charge immédiate.

Questions fréquentes

Un grain de beauté peut-il devenir un mélanome ?

Oui, mais c'est relativement peu fréquent : environ 70 % des mélanomes apparaissent de novo, c'est-à-dire sur une peau saine sans grain de beauté préexistant. Les 30 % restants se développent sur un nævus existant. C'est pourquoi il est essentiel de surveiller ses grains de beauté, mais aussi toute nouvelle lésion pigmentée apparaissant sur la peau.

Le mélanome se guérit-il ?

Détecté à un stade précoce (indice de Breslow inférieur à 1 mm), le mélanome a un taux de survie à cinq ans supérieur à 95 %. Les avancées récentes en immunothérapie et en thérapies ciblées ont également considérablement amélioré le pronostic des formes métastatiques, avec des réponses durables chez une proportion significative de patients.

Dois-je faire enlever tous mes grains de beauté par précaution ?

Non. L'exérèse systématique de tous les nævi n'est pas recommandée et n'apporte aucun bénéfice préventif démontré. Le dermatologue identifie les lésions suspectes grâce à la dermoscopie et ne retire que celles présentant des critères d'atypie. Un suivi régulier avec cartographie photographique est la stratégie la plus efficace pour les personnes à risque.