Migraine

Définition

La migraine (nom médical : hemicrania) est une maladie neurologique chronique caractérisée par des crises récurrentes de céphalées pulsatiles, le plus souvent unilatérales, d'intensité modérée à sévère. Elle touche environ 15 % de la population adulte, avec une prédominance féminine (trois femmes pour un homme).

Sur le plan physiopathologique, la migraine résulte d'une activation anormale du système trigémino-vasculaire. Lors d'une crise, les neurones du tronc cérébral libèrent des neuropeptides vasoactifs, notamment le CGRP (peptide lié au gène de la calcitonine), provoquant une inflammation neurogène et une dilatation des vaisseaux méningés. Cette cascade entraîne la douleur pulsatile caractéristique. Chez certains patients, une phase d'aura précède la céphalée : elle correspond à une onde de dépolarisation corticale qui se propage lentement à la surface du cerveau.

Code CIM-10 : G43.9 — Code CIM-11 : 669367341 — Spécialité : Neurologie

Symptômes

Une crise de migraine se déroule typiquement en plusieurs phases :

• Phase prodromique (quelques heures à 48 h avant) : fatigue, irritabilité, fringales, bâillements répétés, raideur cervicale.
• Aura (chez 20 à 30 % des migraineux) : troubles visuels (scotome scintillant, lignes en zigzag), parfois fourmillements d'un membre ou troubles du langage. L'aura dure généralement 20 à 60 minutes.
• Phase céphalalgique : céphalée pulsatile unilatérale, d'intensité modérée à sévère, aggravée par l'effort physique. Durée de 4 à 72 heures sans traitement.
• Symptômes associés : nausées, vomissements, éructations, photophobie (intolérance à la lumière), phonophobie (intolérance au bruit).
• Phase de résolution : asthénie, difficultés de concentration, pouvant persister 24 à 48 h après la crise.

Signes d'alerte devant faire consulter rapidement : aura durant plus d'une heure, aura atypique (déficit moteur, troubles de la conscience), première crise après 50 ans, céphalée d'intensité inhabituelle ou d'installation brutale.

Causes et facteurs de risque

La migraine est une maladie multifactorielle associant terrain génétique et facteurs environnementaux.

Facteurs non modifiables

• Prédisposition génétique : le risque est multiplié par 2 à 4 si un parent du premier degré est migraineux. Plusieurs gènes de susceptibilité ont été identifiés.
• Sexe féminin : les fluctuations hormonales (œstrogènes) expliquent la prédominance féminine, avec des crises souvent liées au cycle menstruel.

Facteurs déclenchants modifiables

• Stress et anxiété (premier facteur déclenchant rapporté)
• Variations hormonales : menstruations, contraception œstroprogestative, grossesse
• Manque ou excès de sommeil
• Alimentation : alcool (notamment vin rouge), chocolat, fromages affinés, jeûne prolongé
• Facteurs sensoriels : lumière vive, odeurs fortes, bruit intense
• Conditions météorologiques : variations de pression atmosphérique

Selon la HAS, il est recommandé de tenir un agenda des crises pour identifier ses propres facteurs déclenchants et adapter son mode de vie en conséquence.

Diagnostic

Le diagnostic de la migraine est essentiellement clinique, fondé sur l'interrogatoire et les critères internationaux de l'ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders) :

• Au moins 5 crises répondant aux critères suivants
• Céphalées durant 4 à 72 heures
• Au moins 2 caractéristiques parmi : unilatérale, pulsatile, modérée à sévère, aggravée par l'activité physique
• Au moins 1 signe associé : nausées/vomissements ou photophobie et phonophobie

Examens complémentaires : aucun examen n'est nécessaire dans la migraine typique. Une imagerie cérébrale (IRM) est indiquée en cas d'aura atypique, de modification du profil des crises, de début tardif ou d'examen neurologique anormal. L'examen clinique neurologique est normal entre les crises.

Spécialiste à consulter : le médecin traitant pose le diagnostic dans la majorité des cas. Un avis en neurologie est recommandé en cas de doute diagnostique, de migraine réfractaire ou de nécessité d'un traitement de fond spécialisé.

Traitement

Traitement de la crise

• Antalgiques et AINS (à prendre dès le début de la crise) : ibuprofène, diclofénac, paracétamol. L'association paracétamol-AINS est possible en cas de réponse insuffisante.
• Triptans (agonistes sérotoninergiques 5-HT1B/1D) : rizatriptan, zolmitriptan et autres. Indiqués si les AINS sont insuffisants. Contre-indiqués en cas de maladie cardiovasculaire.
• Antiémétiques (métoclopramide, dompéridone) en cas de nausées ou vomissements importants.

Attention : la prise d'antalgiques plus de 8 jours par mois expose au risque de céphalées par abus médicamenteux, un cercle vicieux fréquent à éviter absolument.

Traitement de fond

Indiqué à partir de 4 crises par mois ou en cas de retentissement important sur la qualité de vie :

• Bêtabloquants (propranolol, métoprolol) : traitement de première intention selon la HAS
• Antiépileptiques : topiramate, zonisamide
• Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline (particulièrement utile en cas de céphalées mixtes)
• Anticorps anti-CGRP (érénumab, galcanézumab, frémanézumab) : traitements récents réservés aux migraines résistantes, remboursés sous conditions en France

Approches non médicamenteuses

• Relaxation, biofeedback, thérapies cognitivo-comportementales
• Acupuncture (efficacité reconnue par la Cochrane Collaboration)
• Neuromodulation non invasive (stimulation du nerf vague, Cefaly)

Prévention

La prévention repose sur l'identification et l'éviction des facteurs déclenchants individuels :

• Régularité du sommeil : se coucher et se lever à heures fixes, y compris le week-end
• Gestion du stress : relaxation, méditation, cohérence cardiaque
• Activité physique régulière : 30 minutes d'exercice modéré au moins 3 fois par semaine (recommandation OMS). L'exercice d'endurance réduit la fréquence des crises.
• Alimentation équilibrée : repas à heures régulières, hydratation suffisante, limitation de l'alcool et des aliments identifiés comme déclenchants
• Tenue d'un agenda des crises pour objectiver l'évolution et guider les décisions thérapeutiques

Il n'existe pas de vaccin contre la migraine. Le dépistage repose sur l'interrogatoire systématique en consultation de médecine générale, la migraine étant largement sous-diagnostiquée en France (selon l'Assurance Maladie, seul un migraineux sur deux est diagnostiqué).

Quand consulter en urgence

La migraine n'est pas une urgence vitale en elle-même. Cependant, certaines situations imposent un appel au 15 (SAMU) ou une consultation en urgence :

• Céphalée brutale et intense (« en coup de tonnerre ») : peut révéler une hémorragie méningée
• Aura prolongée (plus de 60 minutes) ou déficit neurologique persistant
• Fièvre élevée associée à la céphalée et raideur de nuque
• Première crise de migraine avec aura après 50 ans
• Confusion, troubles de la vigilance, convulsions
• Céphalée post-traumatique ou aggravation progressive inhabituelle

En dehors de ces urgences, consultez votre médecin traitant si vos crises deviennent plus fréquentes, si votre traitement de crise ne fonctionne plus, ou si vous consommez des antalgiques plus de 2 jours par semaine.

Questions fréquentes

Quelle est la différence entre une migraine et un simple mal de tête ?

La céphalée de tension, le « mal de tête » courant, provoque une douleur bilatérale, en étau, d'intensité légère à modérée, sans nausées ni photophobie marquée. La migraine se distingue par son caractère pulsatile, le plus souvent unilatéral, son intensité modérée à sévère, les nausées ou vomissements associés, et l'aggravation par l'effort physique. Une migraine non traitée dure de 4 à 72 heures, contre quelques heures pour une céphalée de tension.

Peut-on guérir définitivement de la migraine ?

La migraine est une maladie chronique dont on ne guérit pas au sens strict, mais dont on peut réduire considérablement la fréquence et l'intensité des crises. Grâce à une bonne hygiène de vie, l'identification des facteurs déclenchants et les traitements de fond actuels — notamment les anti-CGRP —, de nombreux patients parviennent à une amélioration significative de leur qualité de vie. Chez certaines femmes, les crises diminuent nettement après la ménopause.

La migraine est-elle dangereuse pour le cerveau ?

Dans l'immense majorité des cas, la migraine ne cause pas de lésion cérébrale permanente. Toutefois, la migraine avec aura est associée à un risque légèrement accru d'accident vasculaire cérébral, surtout chez les femmes jeunes fumeuses sous contraception œstroprogestative. C'est pourquoi la HAS recommande de préférer une contraception sans œstrogènes chez les femmes souffrant de migraine avec aura.