Phlébite (thrombose veineuse)

Définition

La phlébite, ou thrombose veineuse profonde (TVP), est la formation d'un caillot sanguin (thrombus) à l'intérieur d'une veine profonde, le plus souvent au niveau des membres inférieurs. Son nom médical latin est Thrombosis venosa profunda.

Le mécanisme est le suivant : lorsque le sang circule trop lentement dans les veines, qu'une paroi veineuse est endommagée ou que le sang présente une tendance excessive à coaguler, un caillot peut se former et obstruer partiellement ou totalement la veine. Ce caillot bloque le retour veineux, provoquant douleur et gonflement. Le danger principal réside dans le risque de migration du caillot vers les poumons, entraînant une embolie pulmonaire — une urgence vitale.

Avec environ 100 000 cas par an en France, la phlébite constitue un problème de santé publique majeur. Elle relève de la médecine vasculaire et nécessite une prise en charge rapide.

Symptômes

Les symptômes de la phlébite se manifestent généralement de manière unilatérale, dans une seule jambe :

• Douleur au mollet : souvent décrite comme une crampe persistante ou une tension profonde, accentuée à la marche et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans)
• Gonflement (œdème) : la jambe ou le mollet augmente visiblement de volume par rapport au côté opposé
• Rougeur : la peau peut prendre une teinte rosée à violacée le long du trajet veineux
• Chaleur locale : au toucher, la zone atteinte est anormalement chaude
• Sensation de lourdeur : impression de jambe pesante, particulièrement en position debout

Attention : certaines phlébites sont silencieuses, sans symptôme apparent. C'est pourquoi la vigilance est de mise chez les personnes à risque.

Signes d'alerte d'embolie pulmonaire (complication grave) : essoufflement soudain, douleur thoracique, toux avec crachats sanglants, accélération du rythme cardiaque, malaise. Ces signes imposent un appel immédiat au 15 (SAMU).

Causes et facteurs de risque

La formation d'un thrombus veineux repose sur la triade de Virchow : stase veineuse, lésion de la paroi vasculaire et hypercoagulabilité. Plusieurs facteurs augmentent ce risque.

Facteurs modifiables

• Immobilisation prolongée : alitement, long voyage en avion ou en voiture (syndrome de la classe économique), plâtre
• Contraception hormonale : les pilules œstroprogestatives multiplient le risque par 3 à 6 selon les formulations (source : ANSM)
• Surpoids et obésité : l'excès pondéral favorise la stase veineuse
• Tabagisme : altère la paroi des vaisseaux et modifie la coagulation
• Sédentarité : le manque d'activité physique ralentit le retour veineux

Facteurs non modifiables

• Chirurgie récente : en particulier orthopédique (hanche, genou) ou abdominale
• Cancer : certaines tumeurs libèrent des substances procoagulantes
• Troubles héréditaires de la coagulation : mutation du facteur V Leiden, déficit en protéine C ou S, déficit en antithrombine
• Âge : le risque augmente significativement après 60 ans
• Antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse
• Grossesse et post-partum : l'état hormonal et la compression veineuse par l'utérus augmentent le risque

Diagnostic

Le diagnostic de phlébite repose sur une démarche en deux temps, comme le recommande la Haute Autorité de Santé (HAS) :

1. Évaluation clinique et dosage des D-dimères : le médecin évalue d'abord la probabilité clinique à l'aide du score de Wells. Si la probabilité est faible ou intermédiaire, un dosage sanguin des D-dimères est réalisé. Un taux normal permet d'exclure le diagnostic avec une bonne fiabilité.
2. Écho-doppler veineux : c'est l'examen de référence. Cette échographie spécialisée visualise directement le caillot dans la veine, évalue son étendue et le degré d'obstruction. L'examen est indolore, non invasif et disponible en urgence.

Le spécialiste à consulter est le médecin vasculaire (angiologue). Toutefois, le diagnostic initial est souvent posé par le médecin généraliste ou aux urgences. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire associée, un angioscanner thoracique sera réalisé.

Traitement

Le traitement de la phlébite vise à empêcher l'extension du caillot, prévenir l'embolie pulmonaire et réduire le risque de récidive.

Traitement anticoagulant

Il constitue la pierre angulaire de la prise en charge :

• Phase initiale : injection d'héparine (héparine de bas poids moléculaire en sous-cutané, le plus souvent) pendant les premiers jours
• Relais oral : par antivitamines K (AVK) comme la warfarine ou le fluindione, ou par anticoagulants oraux directs (AOD) comme le rivaroxaban ou l'apixaban, de plus en plus prescrits en première intention
• Durée : de 3 à 6 mois minimum, parfois au long cours en cas de facteur de risque persistant ou de récidive

Contention veineuse

Le port de bas de contention (classe 3) sur la jambe atteinte est recommandé dès le diagnostic. Ils améliorent le retour veineux et réduisent le risque de syndrome post-thrombotique (douleurs et œdème chroniques).

Mobilisation précoce

Contrairement à une idée reçue, le repos strict au lit n'est plus recommandé. La marche est encouragée dès que le traitement anticoagulant est instauré, avec port de la contention. La mobilisation favorise la dissolution du caillot et réduit les complications.

Suivi

Un suivi régulier est indispensable : contrôle de l'efficacité du traitement anticoagulant (INR pour les AVK), surveillance des effets secondaires (risque hémorragique) et écho-doppler de contrôle selon l'évolution.

Prévention

De nombreuses mesures concrètes permettent de limiter le risque de phlébite :

• Lever précoce après une chirurgie : la mobilisation dans les heures suivant l'intervention est le premier geste préventif, conformément aux recommandations de la HAS
• Bas de contention en avion : fortement conseillés pour les vols de plus de 4 heures, surtout en présence de facteurs de risque
• Hydratation régulière : boire suffisamment (1,5 L par jour minimum) pour maintenir une bonne fluidité sanguine
• Activité physique régulière : la marche, la natation et le vélo stimulent le retour veineux
• Éviter l'immobilité prolongée : se lever et marcher toutes les 2 heures lors de longs trajets, effectuer des flexions-extensions des chevilles en position assise
• Prophylaxie médicamenteuse : en cas de chirurgie à risque, des injections d'héparine préventive sont systématiquement prescrites en post-opératoire
• Discussion de la contraception : pour les femmes à risque, discuter avec son médecin du choix du contraceptif (privilégier les progestatifs purs ou les dispositifs non hormonaux)

Quand consulter en urgence

La phlébite est une urgence médicale. Consultez le jour même ou rendez-vous aux urgences si vous présentez :

• Un mollet douloureux, gonflé, chaud et rouge de manière unilatérale
• Un gonflement brutal d'une jambe entière
• Une douleur au mollet apparue après une immobilisation ou un voyage prolongé

Appelez immédiatement le 15 (SAMU) en cas de :

• Essoufflement soudain et inexpliqué
• Douleur thoracique brutale, notamment à l'inspiration
• Crachats teintés de sang
• Malaise, perte de connaissance ou accélération importante du pouls

Ces signes évoquent une embolie pulmonaire, complication potentiellement mortelle nécessitant une prise en charge immédiate. Selon l'Assurance Maladie, chaque minute compte : ne prenez pas votre voiture, appelez le 15.

Questions fréquentes

Peut-on marcher avec une phlébite ?

Oui, et c'est même recommandé. Dès que le traitement anticoagulant est mis en place et les bas de contention enfilés, la marche est non seulement autorisée mais encouragée. Elle améliore le retour veineux et favorise la guérison. Le repos strict au lit, autrefois préconisé, a été abandonné par les recommandations médicales actuelles.

Combien de temps dure le traitement anticoagulant ?

La durée dépend du contexte. Pour une première phlébite liée à un facteur déclenchant identifié (chirurgie, immobilisation), le traitement dure généralement 3 à 6 mois. En cas de phlébite sans cause retrouvée ou de récidive, le traitement peut être prolongé à durée indéterminée. Votre médecin vasculaire évaluera régulièrement le rapport bénéfice-risque pour adapter la durée.

La pilule contraceptive augmente-t-elle le risque de phlébite ?

Les contraceptifs œstroprogestifs (pilules combinées, patch, anneau vaginal) augmentent effectivement le risque de thrombose veineuse, particulièrement ceux contenant des progestatifs de 3ᵉ et 4ᵉ génération (ANSM). Ce risque reste faible en valeur absolue chez les femmes jeunes et sans facteurs de risque. Si vous présentez des antécédents personnels ou familiaux de phlébite, parlez-en à votre médecin qui pourra vous orienter vers une contraception sans œstrogène (pilule progestative, stérilet).